保険金請求書の書き方・記入例
保険金請求書についてご説明します。
保険金請求書とは
保険金を請求する場合に、お客さまが当社に提出する書類です。
提出が必要な場合は、通常当社より書類をお送りします。必要箇所を記載のうえ、ご返送ください。
保険金請求書の記入例
以下の2種類があります。
（注）
従来商品にご契約の方は一部必要書類が異なります。
保険金請求書
①
ご記入日をお書きください。事故日ではありません。
②
保険金をご請求される方の住所・氏名等を記入し、ご捺印ください。未成年の方の場合は、親権者の署名・捺印が必要です。
③
事故状況をご記入ください。速度・道路幅は、警察へ事故の届出をされた際に確認したものを参考に、わかる範囲でご記入ください。
④
お車の向き、進行方向、お客さまとお相手との位置関係がわかるように、事故の状況をご記入ください。
保険金請求書（人身傷害保険 傷害一時費用保険金用）
①
ご記入日をお書きください。事故日ではありません。
②
おケガをされた方の住所・氏名等を記入し、ご捺印ください。おケガをされた方が未成年の方の場合は、親権者の署名・捺印が必要です。
③
通院日に、通院した医療機関に応じた○・△・□の印をつけてください。なお、治療継続中でも、5日間通院した時点でご返送ください。
④
保険金のお受け取り口座をご記入ください。
⑤
他社の傷害保険のご契約がある場合はご記入ください。
⑥
運転中に事故にあわれた場合はご記入ください。
（注）
従来商品は書類が異なります。
本サイトでは、一般的な書類の記入例・見方をご説明しています。
そのため、保険会社や担当の行政機関によっては本サイトでのご説明と異なることがあります。